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特定非営利活動法人 さくらんぼ
文章2
セクション1
【子育てなんくる応援団】初回コーディネート聞き取りシート
産前産後支援・育児支援など派遣サポートを希望される方はまず「さくらんぼ・子育てなんくる応援団」までお電話(045-363-8037)をください。
状況をお伺いしたうえ、コーディネートが可能との判断になった方はこちらのフォームにご記入の上、送信をお願いいたします。
コーディネーターより折り返しご連絡いたします。
サポートはサポーターの空き状況、ご依頼内容によってご希望通りにお受けできないこともありますのでご了承ください。
お名前
※必須
例)三ツ境 さくら
住所
※必須
〒
集合住宅の方はマンション名等まで詳細にご記入ください
コーディネート希望日(1)
※必須
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日
コーディネート希望日(2)
※必須
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日
コーディネート希望日(3)
※必須
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日
コーディネート希望時間
※必須
コーディネートには1時間程度いただきます
最寄りの交通機関の電車駅名、バス停名など
※必須
電話番号(ご本人が必ず連絡を取れる番号)
※必須
緊急連絡先(本人以外)、続柄
※必須
メールアドレス
※必須
注) 半角英数字のみ
サポート種別
※必須
産前産後
ひとり親
育児
養育
里親
その他、わからない
主に希望するサポート内容
※必須
子の見守り(保護者不在時)
育児補助(保護者在宅時)
子の送迎
掃除
料理
その他
希望するサポート頻度
※必須
週1回
週2回
週3回以上
たまに
希望するだいたいのサポート時間帯
※必須
~9:00まで
9:00~11:00
11:00~14:00
14:00~17:00
17:00~以降
家族構成
※必須
子の場合は年齢も記入
相談事項、伝えておきたいこと※あれば
必ずしもご希望にそったサポートができるわけではないことを
※必須
理解した
ご理解いただいてのコーディネートとなります
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